DIABETES DALAM KEHAMILAN

Diabetes dalam kehamilan merupakan intoleransi karbohidrat yang ditimbulkan oleh kehamilan.
Menurut The Second Workshop-Conference on Gestasional Diabetes, diselenggarakan di Chicago, diartikan sebagai intoleransi karbohidrat dengan intensitas yang bervariasi dan onset aau pengenalan pertama yang terjadi pada kehamilan yang sekarang. Defenisi ini tidak menyingkirkan kemungkinan bahwa intoleranssi terssebut sudah terjadi sebelum kehamilan.

Klasifikasi
Klasifikasi dibuat menurut umur, waktu penyakit timbul, lamanya sakit, berat penyakit dan kompikasi :
Kelas A : Diabetes laten (subklinis atau diabetes hamil)
Uji toleransi gula tidak normal. Pengaobatan tidak memerlukan insulin, cukup dengan diet saja. Prognosis untuk ibu dan janin baik.
Kelas B : Diabetes dewasa,
Diketahui setelah usia 19 tahun, berlangsung kurang dari 10 tahun, tidak disertai kelainan pembuluh darah.
Kelas C: Timbul pada umur 10-19 tahun, menderita selama 10-19 tahun, tanpa kelainan pembuluh darah.
Kelas D : diderita sejak umur 10 tahun, lama 20 tahun disertai kelainan pembuluh darah seperti arteriosklerosis pada pembuluh darah retina, tungai dan renitis
Kelas E : telah terjadi kalsifikasi pembuluh darah
Kelas F : diabetes debgab nefropasia termasuk adanya glomerulonefritis dan pielonefritis. Diabetes anak remaja (juvenilis) merupakan diabetes yang diderita sejak anak-anak atau remaja. Karena sedikit atau tidak ada insulin endogen, cenderung timbul keto-asidosis.


Metabolisme karbohidrat dalam kehamilan
Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin, sehingga kadar gula darah ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormon lain : estrogen, steroid dan plasenta laktogen. Akibat lambatnya resorpsi makanan maka terjadi hiperglikemi yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Mejelanh aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut sebagai tekanan diabetojenik dalam kehamilan. Secara fisiologik telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia. Yang menjadi masalah adalah bila seorang Ibu tidak mampu menigkatkan produksi insulin, sehingga ia relatif hipoinsulin yamg mengakibatkan hiperglikemia atau diabetes kehamilan (diabetes yang hanya timbul dalam kehamilan). Resistensi insulin juga disebabkan oleh adanya hormon estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. Hormon tersebut mempengaruhi reseptor insulin pada sel, sehingga mempengaruhi afinitas insulin. Hal ini patut diperhitungkan dalam pengendalian diabetes.

Pengaruh kehamilan pada diabetes
Glukosuria renal sering dijumpai dalam kehamilan, hal ini bukan karenakadar glukosa darah yang tinggi, melainkan karena ambang ginjal yang rendah terhadap glukosa. Karena itu diabetes dalam kehamilan tidak bisa dinilai dari pemeriksaan reduksi urin.
Pengaruh kehamilan
Pre-diabetes dapat menjadi manifes atau penyakit dapat menjadi lebih berat dan lebih sukar dikendalikan dalam kehamilan, sehingga pengobatan lebih sulit. Beberapa faktor yang menyebabakan perubahan itu adalah :
1. hiperemesis gravidarum
2. pemakaian glikogen bertambah
3. pertumbuhan janin
4. pankreas dan adrenal janin yang sudah berfungsi in utero
5. meningkatnya metabolisme basal
6. pemusnahan sebagian insulin ibu oleh enzim insulinase dalam plasenta
7. berkurangnya khasiat insulin dalam kehamilan oleh plasenta laktogen dan mungkin juga oleh estrogen dan progesteron
Pengaruh persalinan
kegiatan otot rahim dan usaha mengeran mengakibatkan pemakaian glukosa lebih banyak, sehingga dapat terjadi hipoglikemia, apalagi jikalau wanita muntah-muntah.
Pengaruh nifas
Laktasi menyebabkan keluarnya zat-zat makanan, termasuk hidrat arang dari tubuh ibu.

Pengaruh diabetes pada kehamilan
Diabetes mempengaruhi timbulnya komlikasi dalam kehamilan sebagai berikut :
Pengaruh dalam kehamilan
Komplikasi yang dapat timbul adalah :
- abortus dan partus prematurus
- pre-eklamsia
- hidramnion
- kelainan letak janin
- insufisiensi plasenta
Pengaruh dalam persalinan
penyulit yang sering dijumpai dalam persalinan adalah :
- inersia uteri dan atonia uteri
- distosia bahu karena anak besar
- kelahiran mati
- seringnya pengakhiran partus dengan tindakan, termasuk seksio sesarea
- lebih mudah terjadi infeksi
- angka kematian maternal lebih tinggi


Pengaruh dalam nifas
Diabetes lebih sering menyebabkan infeksi nifas dan sepsis dan menghambat penyembuhan luka jalan lahir, baik ruptura perinei maupun luka episiotomi

Pengaruh diabetes pada bayi
Diabetes mempunyai penagruh yang tidak baik terhadap hasil konsepsi, dan dapat terjadi penyulit sebagai berikut :
- abortus
- cacat bawaan
- dismaturitas
- makrosomia
- kematian dalam kandungan
- kematian neonatal
- kelainan neurologik dan psikologik di kemudian hari

Penatalaksanaan
1. pengobatan medik
adalah sangat bijaksana dan bekerjasama dengan ahli penyakit dalam
 diet diabetes
 pemberian insulin
2. penanganan obstetrik
penaganan berdasarkan atas petimbangan : bertnya penyakit, lama menderita, umur, paritas, riwayat persalinan terdahulu dan ada atau tiada komplikasi
 penyakit tidak berat dan pengobatan/diet dapat mengontrol dengan baik, diharapkan persalinan normal
 bila diabetes agak berat dan memerlukan insulin, induksi persalinan lebih dini, kehamilan minggu ke 36-38
 diabetes agak berat ; riwayat kematian janin dalam kandunngan ; beberapa institut melakukan seksio sesarea dalam minggu ke-37 kehamilan
 diabetes berat dengan komplikasi (pre-eklamsia, hidramnion dsb), riwayat persalinan yang lalu buruk ; induksi persalinan atau seksio sesarea lebih dini
 dalam pengawasan persalinan, monitor janin dengan baik (denyut jantung janin, CTG dan USG)
 untuk menghentikan kesuburan, tubektomi sangat dianjurkan untuk dilakukan, dengan ketentuan bila sudah ada anak serta pada setiap kehamilan dan persalinan yang dapat mengancam keselamatan ibu dan bayi.

Prognosis
1. Bila penyakit ditangani oleh dokter ahli penyakit dalam serta kehamilan dan persalinan diawasi dan ditolong oleh ahli kebidanan, umumnya prognosisnya baik
2. Diabetes berat dan diderita lama apalagi ada komplikasi, prognosisnya buruk
3. Prognosis bagi bayi jelek ; faktor-faktor yang dapat meninggikan morbiditas dan mortalitas bayi adalah :
 berat dan lamanya sakit dan adnya asetonuria
 insufisiensi plasenta
 komlikasi dan distosia persalinan
 sindroma gawat nafas
 prematuritas dan cacat bawaan
 angka kematian perinatal kira-kira 10-15%