KARSINOMA PAYUDARA

I. Pendahuluan
Kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi nomor dua di Indonesia dan terdapat kecenderungan peningkatan insidens dari tahun ke tahun; seperti halnya di luar negeri (negeri barat). Angka kejadian kanker payudara di AS misalnya 92/100000 wanita pertahun dengan mortalitas yang cukup tinggi 27/100000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesia berdasarkan “pathological based registration” kanker payudara mempunyai insiden relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insiden minimal 20.000 kasus baru pertahun; dengan kenyataan lain bahwa lebih dari 50% kasus berada masih dalam status lanjut.
Kurva insiden kanker payudara-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia dibawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insiden kanker payudara pada laki-laki hanya 9% dari kejadian pada perempuan.

II. Etiologi dan faktor resiko
• Keluarga
Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2-3 kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara sekandungnya menderita kanker payudara
• Usia
Seperti pada banyak jenis kanker; insiden menurut usia naik sejalan dengan bertambahnya usia.
• Hormon
Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan keseimbangan hormon. Kemungkinan resiko meninggi terhadap adanya kanker payudara pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia ebih muda.



• Virus
Pada ASI ditemukan (partikel) virus yang sama dengan yang terdapat pada air susu tikus yang menderita kanker payudara.
• Sinar ionisasi
• Tingkat penyebaran
Kanker payudara sebagian besar mulai berkembang di duktus, setelah itu baru menembus ke parenkim. 15-40% kanker payudara bersifat multisentris.

III. Klasifikasi
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM sistem dari UICC/AJSS tahun 2002 sebagai berikut:
T = ukuran tumor
Tx : tumor primer tidak dapat dinilai
T0 : tidak terdapat tumor primer
Tis : karsinoma insitu
Tis (DCIS) : ductal karsinoma insitu
Tis (LCIS) : lobular karsinoma insitu
Tis (paget’s) : penyakit paget pada puting tanpa adanya tumor
T1 : ukuran diameter tebesarnya 2cm atau kurang
T2 : ukuran diameter tebesarnya 2-5 cm
T3 : ukuran diameter tebesarnya lebih dari 5 cm
T4 : ukuran berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau
kulit.

N= KGB Regional
Nx : KGB regional tidak bisa dinilai
N0 : Tidak terdapat metastasis KGB
N1 : metastasis ke KGB aksila ipsilateral yang mobil
N2 : metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi atau adanya pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral tanpa adanya metastase ke KGB aksila.
N3 : Metastase pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis KGB aksila atau klinis terdapat metastasis pada KGB mamaria interna ipsilateral dan metastasis pada KGB aksila; atau metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada KGB aksila.

M= Metastasis jauh
Mx : metastasis jauh belum dapat dinilai
M0 : tidak terdapat metastasis jauh
M1 : terdapat metastasis jauh

IV. Prosedur diagnostik
1. Pemeriksaan fisik
1.1. Anamnesis
a. Keluhan benjolan dipayudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya
- benjolan
- kecepatan tumbuh
- rasa sakit
- nipple discharge
- nipple retraksi dan sejak kapan
- krusta pada areola
- kelainan kulit : dumping, peau d’orange, ulserasi, venektasi
- perubahan warna kulit
- benjolan ketiak
- edema lengan
b. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastasis, antara lain:
- nyeri tulang (vertebra, femur)
- rasa penuh di ulu hati
- batuk
- sesak
- sakit kepala hebat

c. Faktor-faktor resiko
- usia penderita
- usia melahirkan anak pertama
- riwayat menyusui
- riwayat menstruasi :
• menstruasi pertama pada usia berapa
• keteraturan siklus menstruasi
• menopause pada usia berapa
- riwayat pemakaian obat hormonal
- riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain
- riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik
- riwayat radiasi dinding dada
1.2. Pemeriksaan fisik
a. Status generalis, cantumkan performance status
b. Status lokalis
- payudara kanan dan kiri harus diperiksa
- masa tumor:
• lokasi
• ukuran
• konsistensi
• permukaan
• bentuk dan batas tumor
• jumlah tumor
• terfiksasi atau tidak ke jaringan mammae sekitar kulit, muskulus pectoralis dan dinding dada
- perubahan kulit
• kemerahan, dimpling, edem, nodul satelit
• peau d’orange, ulserasi
- nipple : tertarik, erosi, krusta, discharge


- status KGB
• KGB aksila : jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain, atau jaringan sekitar
• KGB infraklavikula : idem
• KGB supraklavikula : idem
- Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis : lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)
2. Pemeriksaan radiodiagnostik imaging
2.1 diharuskan :
- USG payudara dan mammografi untuk tumor <3 cm
- Foto thorak
- USG abdomen
optimal (atas indikasi)
- Bone scanning dan atau bone survey (bilamana sitologi atau klinis sangat mencurigai pada lesi 5 cm)
- CT scan
3. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy – Sitologi dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas
4. Pemeriksaan histopatologik (gold standard diagnostic) dilakukan dengan potong beku dan atau parafin
5. Laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis.

VI. Prosedur terapi
A. Modalitas terapi
1. Operasi : jenis operasi untuk terapi
- BCS ( Breast Conserving Surgery)
- Simple mastectomy
- Modified radical mastectomy
- Radical mastectomy

2. Radiasi:
- primer
- adjuvan
- paliatif
3. Kemoterapi, harus kombinasi. Kombinasi yang dipakai: CMF, CAF, CEF, TAXAN+duxorubicin, capecetabin
4. Hormonal terapi
5. Molekular targeting therapy (biology therapy)
B. Terapi
1. Kanker payudara stadium 0
dilakukan:
- BCS
- Mastectomy simple
- Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging
2. Kanker payudara stadium dini/ oprable
dilakukan:
- BCS
- Mastectomy radical
- Modified mastectomy radical
- Terapi adjuvan berupa : radiasi, kemoterapi, hormonterapi