Inersia Uteri

Persalinan yang normal (Eutocia) ialah persalinan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung spontan dalam 24 jam, tanpa menimbulkan kerusakan yang berlebih pada ibu dan anak.

Distosia secara harfiah didefinisikan sebagai persalinan sulit yang ditandai dengan kemajuan persalinan yang lambat.

Sebab-sebab distosia dapat dibagi dalam 3 golongan besar :

1. Kelainan tenaga (atau kelainan his). His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya dapat menyebabkan bahwa rintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi, sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan.
2. Kelainan janin. Persalinan dapat mengalami gangguan atau kemacetan karena kelainan dalam letak atau bentuk janin.
3. Kelainan jalan lahir. Kelainan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir bisa menghalangi kemajuan persalinan atau menyebabkan kemacetannya.

Ad 1. Distosia karena kelainan tenaga (his)

Distosia karena kelainan tenaga (his) adalah his yang tidak normal, baik kekuatan maupun sifatnya, sehingga menghambat kelancaran persalinan.

Kelainan his terutama ditemukan pada primigravida, khususnya pada primigravida tua. Pada multipara lebih banyak ditemukan kelainan yang bersifat inersia uteri. Satu sebab yang penting dalam kelainan his, khususnya inersia uteri, ialah apabila bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah uterus misalnya pada kelainan letak janin atau disproporsi sefalopelvik. Peregangan rahim yang berlebihan pada kehamilan ganda maupun hidramnion juga dapat merupakan penyebab dari inersia uteri yang murni.

Jenis-jenis kelainan his :

Inersia uteri

Disini his bersifat biasa dalam arti bahwa fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu daripada bagian-bagian lain, peranan fundus tetap menonjol. Kelainanya terletak dalam hal kontraksi uterus lebih aman, singkat dan jarang daripada biasa.

Inersia uteri dibagi atas 2 keadaan :

1). Inersia uteri primer. Kelemahan his timbu;l sejak permulaan persalinan.

2). Inersia uteri skunder. Kelemahan his yang timbul setelah adanya his yang kuat, teratur dan dalam waktu yang lama.

Diagnosis inersia uteri memerlukan pengalaman dan pengawasan yang teliti terhadap persalinan. Pada fase laten diagnosis akan lebih sulit, tetapi bila sebelumnya telah ada kontraksi (his) yang kuat dan lama, maka diagnosis inersia uteri sekunder lebih mudah.

Inersia uteri menyebabkan persalinan akan berlangsung lama dengan akibat-akibatnya terhadap ibu dan janin

Penanganan :

Periksa keadaan serviks, presentasi dan posisi janin, turunya bagian terbawah janin dan keadaan panggul. Kemudian buat rencana untuk menentukan sika dan tindakan yang akan dikerjakan, misalnya pada letak kepala.

1) Berikan oksitosin drips 5-10 satuan dalam 500 cc dekstrosa 5 % dimulai dengan 12 tetes per menit, dinaikkan setiap 10-15 menit sampai 40-50 tetes per menit. Maksud pemberian oksitosin adalah supaya serviks dapat membuka.

2) Pemberian oksistosin tidak usah terus menerus, sebab bila tidak memperkuat his setelah pemberian lama, hentikan dulu dan ibu dianjurkan istirahat.

3) Bila inersia disertai dengan disproporsi sefalopelvis maka sebaiknya dilakukan seksio sesarea.

4) Bila semula his kuat tetapi kemudian terjadi inersia uteri skunder, ibu lemah dan partus telah berlangsung lebih dari 24 jam pada primi dan 181 jam pada multi, tidak ada gunanya memberikan oksitosin drips; sebaiknya partus segera diselesaikan sesuai dengan hasil pemeriksaan dan indikasi obtetrik lainnya (ekstraksi vakum atau forcep, atau seksio sesarea)

Tetania uteri.

Adalah his yang terlampau kuat dan terlampau sering sehingga tidak ada relaksasi rahim. His yang terlampau kuat dan terlampau efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu singkat. Partus yang sudah selesai kurang dari 3 jam dnamakan partus presipitatus: sifat his normal, tonus otot diluar his juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. Akibatnya dapat terjadi perlukaan luas pada jalan lahir, khususnya serviks uteri, vagina, dan perineum, pada bayi dapat terjadi perdarahan intrakranial.

Penanganan :

1). Berikan obat seperti morfin, luminal, dsb, asal janin tidak akan lahir dalam waktu dekat (4-6 jam) kemudian.

2). Bila ada tanda-tanda obstruksi, persalinan harus segera diselesaikan dengan seksio sesarea.

3). Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat dilakukan karena janin lahir tiba-tibadan cepat.

Incoordinate uterine action

Di sini sifat hius berubah-ubah, tonus otot uterus meningkat juga diluar his, tidak ada koordinasi dan sinkronisasi antara kontraksi dan bagian-bagiannya. Jadi kontraksi tidak efisien dalam mengadakan pembukaan apalagi pengeluaran janin.

Penanganan :

1).Untuk mengurangi rasa takut, cemas dan tonus otot,m berikan obat-obat penghilang sakit dan penenang (sedatif dan analgetik) seperti morfifn, petidin dan valium

2). Apabila persalinan sudah berlangsung lama dan berlarut-laru, seleaikan partus menggunakan hasil pemeriksaan dan evaluasi, dengan ekstraksi vakum, forsep, atau seksio sesarea.

Ad.2. Kelainan janin

Abnormalitas pad presentasi, posisi atau perkembangan janin

w Presentasi bokong

w Presentasi muka

w Presentasi dahi

w Presentasi puncak

w Letak lintang

w Presentasi majemuk

w Makrosomia feetalis

w Hidrosefalus

w Perut bayi yang besar penyebab distosia (distensi hebat vesika urinaria, pembesaran ginjal dan hati)

w Kembar siam

Ad.3. Kelainan jalan lahir

Distosia akibat kesempitan panggul

1. Kesempitan pintu atas panggul, pintu atas panggul dikatakan sempit jika ukuran konjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm.

2. Kesempitan panggul tengah, bila jumlah diameter interspinarum ditambah diameter sagitalis posterior £13,5 cm (normalnya 10,5 +5 cm =15,5 cm )

3. Kesempitan pintu bawah panggul, diartikan jika distansia intertuberum £ 8 cm.

4. Kesempitan panggul umum, mencakup adanya riwayat fraktur tulang panggul, poliomielitis, kifoskoliosis, wanita yang bertubuh kecil, dan dismorfik, pelvik kifosis.

Abnormalitas pada jalan lahir yang bukan tulang panggul :

1. abnormalitas vulva ( atresia vulva, inflamasi vulva, tumor dekat vulva)
2. abnormalitas vagina (atresia vagina, seeptum longitudinalis vagina, striktur anuler)
3. abnormalitas serviks (atresia dan stenosis serviks, Ca serviks)
4. Kelainan letak uterus (antefleksi, retrofleksi, mioma uteri, mioma serviks)
5. Tumor ovarium (jinak atau ganas)

Induksi persalinan

Induksi persalinan adalah usaha agar persalinan mulai berlangsung sebelum atau sesudah kehamilan cukup bulan dengan jalan merangsang timbulnya his (Israr, 2009).

Indikasi induksi antara lain: hamil post term (lebih dari 42 minggu), ketuban pecah dini, janin mati dalam kandungan, preeklamsi berat yang tidak membaik. Kontra indikasi induksi dibagi dua yaitu; absolute: disproporsi kepala panggul, plasenta previa totalis / letak rendah di belakang, gawat janin, uterus cacat (pasca seksio caesarea yang tidak diketahui jenisnya) dan relativ: grandemultigravida, kelainan letak presentasi, overdistensi uterus, presentasi bokong murni, pasca seksio caesarea kurang dari 2 tahun (Chuningham, 2005).

Induksi persalinan akan berhasil bila memperhatikan beberapa persyaratan sebagai berikut:

a) Kehamilan aterm

a) Ukuran panggul normal

b) Tak ada CPD

c) Janin dalam presentasi kepala

d) Servik telah matang (portio lunak, mulai mendatar dan sudah mulai membuka) (Israr, 2009)

Induksi partus menurut Mochtar (1998) ada berbagai cara antara lain :

a) Cara Kimiawi

(1) Oksitosin drip: kemasan yang dipakai adalah pitosin dan sintosinon, pemberiannya dapat dapat secara suntikan intra muskuler, intravena dan infus tetes. Yang paling baik dan aman adalah pemberian infus tetes (drip) karena dapat diatur dan diawasi.

Efek kerjanya :

(a) Kandung kemih dan rektum terlebih dahulu dikosongkan

(b) Ke dalam 500 cc dektrosa 5% dimasukkan 5 satuan oksitosin dan diberikan per infus dengan kecepatan pertama 10 tetes per menit.

(c) Kecepatan dapat dinaikkan 5 tetes setiap 15 menit sampai tetes maksimal 40-60 tetes per menit.

(d) Oksitosin drip akan lebih berhasil bila nilai pelviks di atas 5 dan dilakukan amniotomi.

(2) Injeksi larutan hipertonik intra-amnial. Cara ini biasanya dilakukan pada kehamilan di atas 16 minggu di mana rahim sudah cukup besar. Secara transuterin atau amniosentesis, ke dalam kantong amnion (yang sebelumnya cairan amnionnya telah dikeluarkan dahulu) kemudian dimasukkan larutan garam hipertonik dan larutan gula hipertonik (larutan garam 20% atau larutan glukosa 50%) sebagai iritan pada amnion dengan harapan akan terjadi his. Sebaiknya diberikan oksitosin drip yaitu: 10-20 satuan oksitosin dalam 500 cc dektrosa 5% dengan tetesan 15 sampai 25 tetes per menit. Penderita diobservasi baik-baik.

(3) Pemberian prostaglandin. Prostaglandin dapat merangsang otot-otot polos termasuk juga otot-otot rahim. Prostaglandin yang spesifik untuk merangsang otot rahim ialah PGE2 dan PGS2 alpha. Untuk induksi persalinan prostaglandin dapat diberikan secara intravena, oral, vaginal, rektal dan intra amnion. Pada kehamilan aterm, induksi persalinan dengan prostaglandin cukup efektif. Pengaruh sampingan dari pemberian prostaglandin ialah mual, muntah, diare (Wiknjosastro, 2006).

b) Cara Mekanis

Menurut Mochtar (1998) induksi secara mekanis adalah sebagai berikut :

(1) Melepas selaput ketuban stripping of the membrane jari yang dapat masuk ke dalam kanalis servikalis selaput ketuban yang melekat dilepaskan dari dinding uterus sekitar ostium uteri internum. Cara ini akan lebih berhasil bila serviks sudah terbuka dan kepala dan lepasnya ketuban maka selaput ini akan lebih menonjol yang akan merangsang timbulnya his dan terbukanya serviks.

(2) Memecahkan ketuban (amniotiomi). Hendaknya ketuban baru dipecahkan kalau memenuhi syarat sebagai berikut :

(a) Serviks sudah matang atau skor pelviks di atas 5.

(b) Pembukaan kira-kira 4-5 cm

(c) Kepala sudah memasuki pintu atas panggul. Biasanya setelah 1-2 jam pemecahan ketuban diharapkan his akan timbul dan menjadi lebih kuat.

(3) Dilatasi serviks uteri. Dilatasi serviks uteri dapat dikerjakan dengan memakai gagang laminaria, atau dilatator (busi) hegar.

(4) Accauchement farce.

(a) Kalau bagian terbawah janin adalah kaki, mata kaki ini di ikat dengan kain kasa steril yang melalui kontrol dan di beri beban.

(b) Bila bagian terbawah janin adalah kepala, maka kulit kepala di jepit dengan cunzim. Muzeuk yang dikemudian diikat dengan kain kasa melalui katrol di beri beban.

c) Cara kombinasi kimiawi dan mekanis

Adalah memakai cara kombinasi antara cara kimiawi diikuti dengan pemberian oksitosin drip atau pemecahan ketuban dengan pemberian prostaglandin per oral dan sebagainya.

Pada umumnya cara kombinasi akan berhasil kalau induksi partus gagal sedangkan ketuban sudah pecah pembukaan serviks tidak memenuhi syarat untuk pertolongan operatif pervaginam, satu-satunya jalan adalah mengakhiri kehamilan dengan seksio caesarea.

Skor Pelvis Menurut Bishop

Skor Bishop	0	1	2	3
Dilatasi serviks Pembukaan konsistensi Posisi janin Posisi serviks	<1 >4 Keras -3 Posterior	1-2 2-4 sedang -2 Central	2-4 1-2 lunak -1 Anterior	>4 <1 +1, +2

Sumber : Magowan, 2005

Menurut Rustam (1998), komplikasi induksi persalinan adalah :

a) Terhadap Ibu

(1) Kegagalan induksi.

(2) Kelelahan ibu dan krisis emosional.

(3) Inersia uteri partus lama.

(4) Tetania uteri (tamultous lebar) yang dapat menyebabkan solusio plasenta, ruptura uteri dan laserasi jalan lahir lainnya.

(5) Infeksi intra uterin.

b) Terhadap janin

(1) Trauma pada janin oleh tindakan.

(2) Prolapsus tali pusat.

(3) Infeksi intrapartal pada janin

PROLAPSUS GENITALIA

Dibagi dalam 2 golongan :
1. inversio vagina atas
2. eversio vagina bawah
dapat tjd bersamaan atau berbeda waktu

Inversion vagina atas primer disebabkan oleh adanya paksaan dan kerusakan otot penyokong vagina atas (ligamen) tu karena persalinan atau krn tek. Intra abdominal yg tinggi dan kronis, atau krn kelemahan jaringan (congenital)
sedikit demi sedikit daerah ini mengalami inversion : didpt adanya enterokel, kadang2 sistokel, dan rektokel ( jarang jika diafragma pelvis dan urogenital tetap utuh )
inversion dipercepat jika otot2 dasar panggul (levator ani) rusak shg hiatus genitalis mjd longgar dan organ pelvis turun ke dalamnya.

Eversio vagina tjd karena hilangnya penyokong atau lemahnya otot vagina bawah, tu karena kerusakan diafragma pelvis dan urogenital yg diakibatkan oleh trauma persalinan atau atrofi jar. penyokong pelvis pasca menopause (estrogen ↓)

Cara mengetahui apakah inversion atau eversio yg lbh dulu tjd :
Pasien disuruh mengedan, kemudian :
- bila terlihat sistokel dan rektokel dulu, dan disusul oleh serviks, jar penyokong bawah yg rusak → eversio lbh dominant
- terlihat serviks lbh dulu dan disusul oleh sistokel dan rektokel, kerusakan tjd pd jar penyokong vagina atas → inversion lbh dominant

Prolapsus vagina
Bentuk :
1. Sistokel→ turunnya kandung kemih mll fascia puboservikalis, dindingvagina depan jd tipis disertai penonjolan ke dalam lumen vagina.
Sistokel yg besar menarik utero vesikal jumction dan ujung ureter kebwh dank e luar vagina dapat menyebabkan [enyumbatan dan kerusakan ureter.
2. Urethrokel → hilangnya penyokong fasia pubo servikalis dan fasia pubourethralis
3. Enterokel → berisi usus halus atau omentum mungkin menyertai uterus turun ke dalam vagina
4. Rektokel → kelemahan dinding vagina belakang menyebabkan penonjolan rectum kedlm vagina. Rectum turun mll septum rektovaginal menyebabkan dinding vagina menonjol
5. Prolapsus Uteri → akibat kelemahan ligament endopelvik tu lig. Tranversal (nullipara) dimana tjd elangosiokoli disertai prolapsus uteri tanpa sistokel tapi ada enterokel, pd keadaan ini fasia pelvis krg baik pertumbuhannya dan krg keregannya
Bisa juga disebabkan oleh :
- melahirkan dan menopause
- persalinan lama dan sulit
- mengedan sebelum pembukaan lengkap
- laserasi dinding vagina bawah pd kala II
- penatalaksanaan pengeluaran plasenta
- reparasi otot2 dasar panggul yg tdk baik
Pada menopause → hormone estrogen ↓ → otot dasar panggul atrofi dan lemah → prolapsus tjd bertingkat- tingkat, diklasifikasikan sbb :
Menurut Friedman dan Little (1961) :
a. - tingkat I : servik uteri turun sampai introitus vagina
- tingkat II : servik menonjol keluar dari intoitus vagina
- tingkat III: seluruh uterus keluar dari vagina (prosidensia uteri)
b. - tingkat I : servik msh berada di dalam vagina
- tingkat III : servik keluar dr introitus
c. – tingkat I : servik mencapai introitus vagina
- tingkat II : uterus keluar dr introitus kurang dr ½ bgn
- tingkat III : uterus keluar dr introitus lbh dr ½ bgn
d. – tingkat I : servik mendekati prosesus spinosus
- tingkat II : servik tdp atr prosesus spinosus & introitus vagina
- tingkat III : servik keluar sr introitus
e. sama dg klasifikasi (d), ditambah : tingkat IV ; prosidensia
uteri
dianjurkan klasifikasi sbg berikut :
desensus uteri, uterus turun tetapi servik msh di dalam vagina
PU tingkat I : uterus turun dg servik uteri turun plg rendah sampai introitus vagina
PU tingkat II : uterus sebgn keluar dari vagina
PU tingkat III : disbt juga Prosidensia uteri; uterus keluar seluruhnya dr vagina, disertai inversion vagina

Patologi Prolapsus Genitalia

Tu akibat persalinan, khususnya persalinan pervaginam yg susah
Tdpnya kelemahan ligamen2 yg tergolong ke dalam fasia endopelvik, dan otot2 serta fasia2 dasar panggul
Tekanan intraabdominal yg meningkat dan kronik
Tonus2 otot mengurang ( pd menopause )

Servik uteri yg terltk diluar vagina akn tergeser oleh pakaian wanita tsb → ulkus dekubitus
Fasia dinding depan kendor akan terdorong oleh kandung kencing menyebabkan penonjolan dinding depan vagina ke belakang → sistokel
Sistokel bisa mjd besar pd persalinan berikutnya, atau menyebabkan urethrokel
Bedakan urethrokel dg divertikulum urethra, yi pd divertikulum keadaan urethra dan kandung kencing normal, dibelakang urethra ada lubang yg membuat kanton antara urethra dan vagina

Retrokel → fasia dinding belakang vagina kendor, rectum turun ke depan shg ddg belakang vagina menonjol ke lumen vagina
Enterokel → hernia dr kavum douglasi berisi usus atau omentum

Etiologi

Factor utama : partus berulang kali dan sering, partus dg penyulit
Factor lain :
• Tarikan pd janin waktu pembukaan belum lengkap
• Perasat Crede yg berlbhan untuk keluarkan plasenta
Terjadi setelah partus atau dalam masa nifas
Asites dan tumor2 daerah pelvis mempermudah tjdnya prolapsus genitalis
Pada nullipara biasanya disbbkan oleh kelainan bawaan berupa kelemahan jaringan penunjang uterus

Gejala- gejala Klinik

Individualis ;
 Perasaan ada suatu benda yg mengganjal/ menonjol di genitalis eksterna
 Rasa sakit di panggul dan pinggang (backache), bila berbaring hilang atau berkurang
 Sistokel sebabkan ;
 Miksi sering tapi sedikit
 Perasaan spt kandung kecil tdk dpt dikosongkan sepenuhnya
 Stress incontinence, yi tdk dpt menahan kencing ktk batuk, kdg2 retensio urin pd sistokel yg besar sekali
 Rektokel dapat mjd ggn pd defekasi ;
 Obstipasi, feses berkumpul pd ruang rektokel
 Defekasi bila rektokel ditekan dari vagina
 Prolapsus uteri sbbkan :
 Mengganggu waktu berjalan dan bekerja, gesekan portio uteri dengan pakaian tblkan lecet dan dekubitus
 Leukorea krn kongesti pembuluh darah di daerah servik dan krn infeksi serta luka di daerah portio uteri
 Enterokel sbbkan perasaan berat di rongga panggul dan rasa penuh di vagina

Diagnosis

Melalui keluhan2 penderita
Penderita jongkok lalu disuruh mengejan tentukan dg jari apakah posisi portio uteri normal atau tdk
Selanjutnya penderita baring dg posisi litotomi, tentukan panjang servik uteri, servik uteri yg lbh pjg dinamakan elongasio koli

Sistokel, pd dinding vagina depan ada benjolan kistik lembek serta nyeri tekan, bertambah besar jk mengejan
Urethrokel ltknya lbh ke bwh sistokel, dekat orifisium uretra eksternum

Retrokel, menonjolnya rectum ke lumen vagina sepertiga bwh, lonjong, memanjang dr proximal ke distal, kistik dan tdk nyeri, diagnosis pasti dg mskkan jari kedalam rectum teraba dinding rektokel menonjol ke lumen vagina

Enterokel, menonjol ke lumen vagina lbh atas dr rektokel

Komplikasi

 Keratinisasi mukosa vagina dan portio uteri, mukosa mjd tebal dan mengkerut2 berwarna keputih2an
 Dekubitus
 Hipertrofi servik uteri dan elangasio uteri
 Ggn miksi dan stress inkotinens, pd sistokel berat miksi terhalang shg kandung kemih tdk dpt diksgkan sepenuhnya. Turunnya uterus sbbkan sempitnya ureter shg tbl hidroureter dan hidronefrosis. Sistokel juga mengubah btk sudut atr kandung kemih dg uretra tblkan stress inkontinens
 Infeksi jalan kencing, karena retensi urin. Sistitis, meluas ke atas sbbkan pielitis, pielonefritis, dan akhirnya gagal ginjal
 Kemandulan, turunnya servik uteri mempersulit kehamilan
 Kesulitan pd waktu partus, yi di kala pembukaan
 Hemoroid, karena obstipasi
 Inkarserasi usus halus, usus halus msk ke enterokel, terjepit dan sulit u di reposisi, dilakukan laparotomi u bebaskan usus

Pencegahan

 Pemendekan waktu persalinan
 Membuat episiotomi
 Memperbaiki luka dan mereparasi luka atau kerusakan jalan lahir dg baik
 Memimpin persalinan dg baik, hindari agar bumil jg mengedan sebelum pembukaan lengkap
 Hindari paksaan dalam pengeluaran plasenta
 Mengawasi involusi uterus pasca persalinan tetap baik dan cepat
 Mencegah atau mengobati hal2 yg dpt menimbulkan peningkatan tekanan intra abdominal
 Menghindari benda2 berat
 Jangan terlalu byk punya anak atau terlalu srg melahirkan

Pengobatan medis

Latihan2 otot dasar panggul
 Berguna pd prolapsus ringan, pasca persalinan belum lewat 6 bulan
 Untuk menguatkan otot2 dasar panggul dan otot2 yg mempengaruhi miksi
 Dilakukan selama bbrp bulan
 Cara : menguncupkan anus dan jaringan dasar panggul setelah defekasi, atau membayangkan seolah2 kencing dan tiba2 menghentikannya
Lebih efektif dengan menggunakan perineometer menurut Kegel
Stimulasi otot2 dg listrik
Pengobatan dg pessarium
 Bersifat palliative, yi menahan uterus pd t4nya selama dipakai
 Prinsip pemakaian ; alat dpt meningkatkan tekanan pd dinding atas vagina shg bgn tsb bersama uterus tdk turun
 Pessarium yg baikadl pessarium cincin dr plastic
 Pd dasar panggul lemah dpt digunakan pessarium Napier
 Pessarium dpt dpt dipakai selama bbrp tahun, diawasi dg teratur!
 Periksa ulang 2-3 bulan sekali
 Periksa vagina scr inspekulo u melihat adanya perlukaan, sucihamakan pessarium lalu psg kembali
 KI pada radang pelvis akut dan sub akut, carcinoma
 Indikasi ;
 Kehamilan
 Belum siap untuk di operasi
 Terapi tes untuk pelaksanaan operasi
 Menolak operasi
 Menghilangkan simtom yg ada, sambil menunggu waktu operasi
Pengobatan operatif

Indikasi, yi keluhan
 sistokel
opersi kolporafia anterior
 rektokel
operasi kolpoperineoplastik
 enterokel
sayatan dinding belakang vagina sampai servik uteri, hernia enterokel dilepas dr ddg vagina, tutup peritoneum dg jahitan setinggi mgk.
 Prolapsus uteri
Tgt pd umur penderita, keinginan untuk mendapat anak atau mempertahankan uterus, tingkat prolapsus dan adanya keluhan

Macam- macam operasi

Ventrofiksasi
Wanita msh muda dam msh menginginkan anak, operasi untuk membuat uterus ventrofiksasi dg memendekkan lig. Rotundum atau dg mengikatkannya ked dg perut atau dg operasi Purandare

Operasi Manchester
Amputasi servik uteri, dan penjahitan lig. Cardinale yg tlh dipotong di muka servik. Dilakukan kolporafia anterior dan kolpoperineoplastik
Amputasi servik u memendekkan servik yg memanjang (ellongasio kolli), dapat sbbkan infertilitas, abortus, abortus prematurus, dan disertai distosia servikalis

Histerektomi Vaginal
Pd prolapsus uteri tk lanjut, dan pd wanita menopause. Uterus diangkat, puncak vagina digantungkan pd lig. Rotundum kanan-kiri, atas pd lig infundibulopelvikum, lalu dilanjutkan dg kolpoperineorafi u cgh tjd lg di kmdn hari

Kolpokleisis (operasi Neulgebauer – Le fort)
Wanita tua dg seksual tdk aktif, dg menjahitkan ddg vagina depan dg belakang, tetapi operasi ini tdk memperbaiki sistokel dan rektokel dpt tblkan inkontinensia urin, obstipasi dan keluhan lain tdk hlg

DIABETES DALAM KEHAMILAN

Diabetes dalam kehamilan merupakan intoleransi karbohidrat yang ditimbulkan oleh kehamilan.
Menurut The Second Workshop-Conference on Gestasional Diabetes, diselenggarakan di Chicago, diartikan sebagai intoleransi karbohidrat dengan intensitas yang bervariasi dan onset aau pengenalan pertama yang terjadi pada kehamilan yang sekarang. Defenisi ini tidak menyingkirkan kemungkinan bahwa intoleranssi terssebut sudah terjadi sebelum kehamilan.

Klasifikasi
Klasifikasi dibuat menurut umur, waktu penyakit timbul, lamanya sakit, berat penyakit dan kompikasi :
Kelas A : Diabetes laten (subklinis atau diabetes hamil)
Uji toleransi gula tidak normal. Pengaobatan tidak memerlukan insulin, cukup dengan diet saja. Prognosis untuk ibu dan janin baik.
Kelas B : Diabetes dewasa,
Diketahui setelah usia 19 tahun, berlangsung kurang dari 10 tahun, tidak disertai kelainan pembuluh darah.
Kelas C: Timbul pada umur 10-19 tahun, menderita selama 10-19 tahun, tanpa kelainan pembuluh darah.
Kelas D : diderita sejak umur 10 tahun, lama 20 tahun disertai kelainan pembuluh darah seperti arteriosklerosis pada pembuluh darah retina, tungai dan renitis
Kelas E : telah terjadi kalsifikasi pembuluh darah
Kelas F : diabetes debgab nefropasia termasuk adanya glomerulonefritis dan pielonefritis. Diabetes anak remaja (juvenilis) merupakan diabetes yang diderita sejak anak-anak atau remaja. Karena sedikit atau tidak ada insulin endogen, cenderung timbul keto-asidosis.


Metabolisme karbohidrat dalam kehamilan
Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin, sehingga kadar gula darah ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormon lain : estrogen, steroid dan plasenta laktogen. Akibat lambatnya resorpsi makanan maka terjadi hiperglikemi yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Mejelanh aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut sebagai tekanan diabetojenik dalam kehamilan. Secara fisiologik telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia. Yang menjadi masalah adalah bila seorang Ibu tidak mampu menigkatkan produksi insulin, sehingga ia relatif hipoinsulin yamg mengakibatkan hiperglikemia atau diabetes kehamilan (diabetes yang hanya timbul dalam kehamilan). Resistensi insulin juga disebabkan oleh adanya hormon estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. Hormon tersebut mempengaruhi reseptor insulin pada sel, sehingga mempengaruhi afinitas insulin. Hal ini patut diperhitungkan dalam pengendalian diabetes.

Pengaruh kehamilan pada diabetes
Glukosuria renal sering dijumpai dalam kehamilan, hal ini bukan karenakadar glukosa darah yang tinggi, melainkan karena ambang ginjal yang rendah terhadap glukosa. Karena itu diabetes dalam kehamilan tidak bisa dinilai dari pemeriksaan reduksi urin.
Pengaruh kehamilan
Pre-diabetes dapat menjadi manifes atau penyakit dapat menjadi lebih berat dan lebih sukar dikendalikan dalam kehamilan, sehingga pengobatan lebih sulit. Beberapa faktor yang menyebabakan perubahan itu adalah :
1. hiperemesis gravidarum
2. pemakaian glikogen bertambah
3. pertumbuhan janin
4. pankreas dan adrenal janin yang sudah berfungsi in utero
5. meningkatnya metabolisme basal
6. pemusnahan sebagian insulin ibu oleh enzim insulinase dalam plasenta
7. berkurangnya khasiat insulin dalam kehamilan oleh plasenta laktogen dan mungkin juga oleh estrogen dan progesteron
Pengaruh persalinan
kegiatan otot rahim dan usaha mengeran mengakibatkan pemakaian glukosa lebih banyak, sehingga dapat terjadi hipoglikemia, apalagi jikalau wanita muntah-muntah.
Pengaruh nifas
Laktasi menyebabkan keluarnya zat-zat makanan, termasuk hidrat arang dari tubuh ibu.

Pengaruh diabetes pada kehamilan
Diabetes mempengaruhi timbulnya komlikasi dalam kehamilan sebagai berikut :
Pengaruh dalam kehamilan
Komplikasi yang dapat timbul adalah :
- abortus dan partus prematurus
- pre-eklamsia
- hidramnion
- kelainan letak janin
- insufisiensi plasenta
Pengaruh dalam persalinan
penyulit yang sering dijumpai dalam persalinan adalah :
- inersia uteri dan atonia uteri
- distosia bahu karena anak besar
- kelahiran mati
- seringnya pengakhiran partus dengan tindakan, termasuk seksio sesarea
- lebih mudah terjadi infeksi
- angka kematian maternal lebih tinggi


Pengaruh dalam nifas
Diabetes lebih sering menyebabkan infeksi nifas dan sepsis dan menghambat penyembuhan luka jalan lahir, baik ruptura perinei maupun luka episiotomi

Pengaruh diabetes pada bayi
Diabetes mempunyai penagruh yang tidak baik terhadap hasil konsepsi, dan dapat terjadi penyulit sebagai berikut :
- abortus
- cacat bawaan
- dismaturitas
- makrosomia
- kematian dalam kandungan
- kematian neonatal
- kelainan neurologik dan psikologik di kemudian hari

Penatalaksanaan
1. pengobatan medik
adalah sangat bijaksana dan bekerjasama dengan ahli penyakit dalam
 diet diabetes
 pemberian insulin
2. penanganan obstetrik
penaganan berdasarkan atas petimbangan : bertnya penyakit, lama menderita, umur, paritas, riwayat persalinan terdahulu dan ada atau tiada komplikasi
 penyakit tidak berat dan pengobatan/diet dapat mengontrol dengan baik, diharapkan persalinan normal
 bila diabetes agak berat dan memerlukan insulin, induksi persalinan lebih dini, kehamilan minggu ke 36-38
 diabetes agak berat ; riwayat kematian janin dalam kandunngan ; beberapa institut melakukan seksio sesarea dalam minggu ke-37 kehamilan
 diabetes berat dengan komplikasi (pre-eklamsia, hidramnion dsb), riwayat persalinan yang lalu buruk ; induksi persalinan atau seksio sesarea lebih dini
 dalam pengawasan persalinan, monitor janin dengan baik (denyut jantung janin, CTG dan USG)
 untuk menghentikan kesuburan, tubektomi sangat dianjurkan untuk dilakukan, dengan ketentuan bila sudah ada anak serta pada setiap kehamilan dan persalinan yang dapat mengancam keselamatan ibu dan bayi.

Prognosis
1. Bila penyakit ditangani oleh dokter ahli penyakit dalam serta kehamilan dan persalinan diawasi dan ditolong oleh ahli kebidanan, umumnya prognosisnya baik
2. Diabetes berat dan diderita lama apalagi ada komplikasi, prognosisnya buruk
3. Prognosis bagi bayi jelek ; faktor-faktor yang dapat meninggikan morbiditas dan mortalitas bayi adalah :
 berat dan lamanya sakit dan adnya asetonuria
 insufisiensi plasenta
 komlikasi dan distosia persalinan
 sindroma gawat nafas
 prematuritas dan cacat bawaan
 angka kematian perinatal kira-kira 10-15%

Kehamilan Posterm

A. Pendahuluan
Kehamilan postterm atau lewat waktu merupakan salah satu kehamilan risiko tinggi. Kekhawatiran dalam menghadapi kehamilan seperti ini adalah meningkatnya risiko morbiditas dan mortalitas perinatal. Hal ini dihubungkan dengan menurunnya fungsi plasenta yang dapat mengakibatkan pemasokan makanan dan oksigen ke janin menurun akibat berkurangnya sirkulasi ke janin.
Angka kejadian kehamilan postterm kira-kira 10 %, bervariasi antara 3,4-14%. Rumus Naegele masih umum dipakai, tetapi harus tetap diingat berbagai faktor di atas yang dapat mempengaruhi/menyebabkan terjadinya kesalahan perhitungan diantaranya ; penentuan usia kehamilan berdasarkan hari pertama haid terakhir seringkali tidak mudah, karena ibu tidak ingat kapan tanggal hari pertama haid terakhirnya yang pasti. Selain itu, penentuan saat ovulasi yang pasti juga tidak mudah. Faktor-faktor yang mempengaruhi perhitungan seperti variasi siklus haid, kesalahan perhitungan oleh ibu, dan sebagainya.
B. Definisi
Menurut WHO (1979) dan American College of Obstetricians ad Gynecologist (1977), postterm adalah kehamilan 42 minggu penuh (294 hari) atau lebih, dihitung dari hari pertama haid terakhir (HPHT), dengan asumsi ovulasi terjadi 2 minggu setelah haid terakhir.
C. Etiologi
Penyebab terjadinya kehamilan postterm sampai saat ini belum diketahui pasti. Beberapa ahli berpendapat bahwa timbulnya persalinan akibat dari pertumbuhan janin sehingga terjadi peregangan dinding uterus bersamaan dengan penurunan fungsi plasenta sehingga merangsang timbulnya kontraksi uterus. Disamping itu menjelang partus terjadi penurunan hormon progesterone dan peningkatan oksitosin serta peningkatan reseptor oksitosin, tetapi yang paling menentukan adalah terjadinya produksi prostaglandin yang menyebabkan his yang kuat. Prostaglandin telah dibuktikan berperan paling penting dalam mnimbulkan kontraksi uterus.
Pada kasus postterm, penurunan konsentrasi estrogen tidak cukup untuk menstimulasi pelepasan prostaglandin dan proses persalinan sehingga kehamilan berlangsung lewat waktu. Diduga adanya kadar kortisol yang rendah pada darah janin. Selain itu, kurangnya air ketuban dan insufisiensi plasenta juga diduga berhubungan dengan kehamilan lewat waktu.

D. Masalah Perinatal
Fungsi plasenta memuncak pada usia kehamilan 38-42 minggu, kemudian menurun setelah 42 minggu, terlihat dari menurunnya kadar estrogen dan laktogen plasenta. Terjadi juga spasme arteri spiralis plasenta. Akibatnya dapat terjadi gangguan suplai oksigen dan nutrisi untuk hidup dan tumbuh kembang janin intrauterin. Sirkulasi uteroplasenta berkurang sampai 50% menjadi 250 ml/menit. Janin akan mengalami pertumbuhan terhambat dan penurunan berat. Volume air ketuban juga berkurang karena mulai terjadi absorpsi. Keadaan-keadaan ini merupakan kondisi tidak baik untuk janin yang mengakibatkan perubahan abnormal jantung janin.
Risiko kematian perinatal pada bayi postmatur cukup tinggi : 30% prepartum, 55% intrapartum, 15% postpartum. Penyebab utama kematian perinatal adalah hipoksia dan aspirasi mekonium. Komplikasi yang dapat dialami oleh bayi baru lahiradalah suhu yang tidak stabil, hipoglikemia, polisitemia dan kelainan neurologik.
E. Diagnosis
Diagnosis kehamilan lewat waktu pada pemeriksaan antenatal biasanya dari perhitungan usia kehamilan (rumus Naegele) setelah mempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis. Bila terdapat keraguan maka pengukuran tinggi fundus uteri serial dengan setimeter akan memberikan informasi usia gestasi lebih tepat. Keadaan klinis yang mungkin ditemukan adalah air ketuban yang berkurang dan gerakan janin yang jarang.
Dengan adanya pemeriksaan ultrasonografi (USG) : usia kehamilan dapat ditentukan lebih tepat, dengan penyimpangan hanya lebih atau kurang satu minggu. Pemeriksaan ultrasonografi serial terutama sejak trimester pertama maka hampir dapat dipastikan usia kehamilan.
Pemantauan janin penting untuk menentukan keadaan janin.
Jika pada perhitungan postterm, tapi pada pemeriksaan ternyata keadaan janin masih baik, mungkin ada salah perhitungan atau ada faktor lain yang berpengaruh pada keadaan ini. Hanya sekitar 5-10% dari kehamilan postterm yang melahirkan bayi dengan sindrom postmatur. Tanda-tanda bayi postmatur dibagi ke dalam tiga stadium sbb.;
Stadium I ; kulit menunjukkan gambaran akibat kehilangan verniks kaseosa sehingga menjadi kering, rapuh, keriput dan mengelupas. Tidak ada pewarnaan mekonium. Keadaan umum menunjukkan adanya kegagalan plasenta untuk menunjang pertumbuhan yang normal sehingga bayi terlihat kurang gizi, wajah tua dan selalu waspada.
Stadium II ; semua gejala stadium I ditambah pewarnaan mekonium pada kulit. Selaput ketuban dan tali pusar berwarna kehijauan.
Stadium III ; semua gejala stadium I dan II disertai pewarnaan mekonium yang kuning terang pada kuku dan kulit, serta kuning kehijauan pada tali pusar.

F. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan intrapartum tergantung dari hasil pengawasan kesejahteraan janin dan penilaian pelvic score (PS). Jika kesejahteraan janin baik (USG dan NST baik) serta PS ò 5, maka dilakukan oksitosin drip (dirangsang untuk lahir). Sedangkan bila kesejahteraan janin baik tetapi PS < 5, maka dilakukan pemantauan serial NST dan USG setiap 1 minggu sampai umur kehamilan 44 minggu atau PS ò 5. Jika kesejahteraan janin jelek terdapat tanda-tanda insufisiensi plasenta, maka dilakukan seksio sesaria.
Pertimbangan penatalaksanaan :
1. kehamilan dapat dipertahankan/persalinan ditunda 1 minggu lagi, dengan terus observasi gerakan janin dan pemeriksaan denyut jantung janin 3 hari lagi (idealnya dilakukan juga tes tanpa tekanan/nonstress test), Atau
2. tidak mempertahankan kehamilan lebih lama lagi, langsung dilanjutkan dengan induksi persalinan, dengan pertimbangan kondisi janin yang cukup baik /optimal


G. Komplikasi
Kehamilan postterm berefek selain pada janin juga pada si ibu. Efek yang ditimbulkan pada janin antara lain makrosomia (bayi besar), hal ini dapat menyulitkan proses persalinan normal, terjadi insufisiensi plasenta (setelah kehamilan 38 minggu, fungsi plasenta menurun sehingga pasokan nutrisi dan oksigen ke janin menurun dan mengakibatkan gangguan pertumbuhan serta hipoksia janin), aspirasi mekonium yang dapat mengakibatkan hipoksia otot polos saluran gastrointestinal janin, serta oligohidramnion (jumlah air ketuban kurang dari normal yaitu kurang dari 500 cc). Penurunan jumlah air ketuban dapat disertai dengan penekanan tali pusar sehingga menimbulkan gawat janin.
Efek kehamilan postterm pada ibu berhubungan dengan meningkatnya persalinan secara operatif, baik seksio sesaria maupun tindakan operatif pervaginam. Hal ini terjadi karena makrosomia, oligohidramnion berat sehingga induksi persalinan tidak dapat dilakukan, gagal drip dan gawat janin. Tindakan operatif pervaginam meningkatkan risiko laserasi jalan lahir. Seksio sesaria sangat meningkatkan risiko infeksi post operasi, perdarahan, komplikasi luka operasi, emboli pulmonal, dan mortalitas ibu.