PROLAPSUS GENITALIA

Dibagi dalam 2 golongan :
1. inversio vagina atas
2. eversio vagina bawah
dapat tjd bersamaan atau berbeda waktu

Inversion vagina atas primer disebabkan oleh adanya paksaan dan kerusakan otot penyokong vagina atas (ligamen) tu karena persalinan atau krn tek. Intra abdominal yg tinggi dan kronis, atau krn kelemahan jaringan (congenital)
sedikit demi sedikit daerah ini mengalami inversion : didpt adanya enterokel, kadang2 sistokel, dan rektokel ( jarang jika diafragma pelvis dan urogenital tetap utuh )
inversion dipercepat jika otot2 dasar panggul (levator ani) rusak shg hiatus genitalis mjd longgar dan organ pelvis turun ke dalamnya.

Eversio vagina tjd karena hilangnya penyokong atau lemahnya otot vagina bawah, tu karena kerusakan diafragma pelvis dan urogenital yg diakibatkan oleh trauma persalinan atau atrofi jar. penyokong pelvis pasca menopause (estrogen ↓)

Cara mengetahui apakah inversion atau eversio yg lbh dulu tjd :
Pasien disuruh mengedan, kemudian :
- bila terlihat sistokel dan rektokel dulu, dan disusul oleh serviks, jar penyokong bawah yg rusak → eversio lbh dominant
- terlihat serviks lbh dulu dan disusul oleh sistokel dan rektokel, kerusakan tjd pd jar penyokong vagina atas → inversion lbh dominant

Prolapsus vagina
Bentuk :
1. Sistokel→ turunnya kandung kemih mll fascia puboservikalis, dindingvagina depan jd tipis disertai penonjolan ke dalam lumen vagina.
Sistokel yg besar menarik utero vesikal jumction dan ujung ureter kebwh dank e luar vagina dapat menyebabkan [enyumbatan dan kerusakan ureter.
2. Urethrokel → hilangnya penyokong fasia pubo servikalis dan fasia pubourethralis
3. Enterokel → berisi usus halus atau omentum mungkin menyertai uterus turun ke dalam vagina
4. Rektokel → kelemahan dinding vagina belakang menyebabkan penonjolan rectum kedlm vagina. Rectum turun mll septum rektovaginal menyebabkan dinding vagina menonjol
5. Prolapsus Uteri → akibat kelemahan ligament endopelvik tu lig. Tranversal (nullipara) dimana tjd elangosiokoli disertai prolapsus uteri tanpa sistokel tapi ada enterokel, pd keadaan ini fasia pelvis krg baik pertumbuhannya dan krg keregannya
Bisa juga disebabkan oleh :
- melahirkan dan menopause
- persalinan lama dan sulit
- mengedan sebelum pembukaan lengkap
- laserasi dinding vagina bawah pd kala II
- penatalaksanaan pengeluaran plasenta
- reparasi otot2 dasar panggul yg tdk baik
Pada menopause → hormone estrogen ↓ → otot dasar panggul atrofi dan lemah → prolapsus tjd bertingkat- tingkat, diklasifikasikan sbb :
Menurut Friedman dan Little (1961) :
a. - tingkat I : servik uteri turun sampai introitus vagina
- tingkat II : servik menonjol keluar dari intoitus vagina
- tingkat III: seluruh uterus keluar dari vagina (prosidensia uteri)
b. - tingkat I : servik msh berada di dalam vagina
- tingkat III : servik keluar dr introitus
c. – tingkat I : servik mencapai introitus vagina
- tingkat II : uterus keluar dr introitus kurang dr ½ bgn
- tingkat III : uterus keluar dr introitus lbh dr ½ bgn
d. – tingkat I : servik mendekati prosesus spinosus
- tingkat II : servik tdp atr prosesus spinosus & introitus vagina
- tingkat III : servik keluar sr introitus
e. sama dg klasifikasi (d), ditambah : tingkat IV ; prosidensia
uteri
dianjurkan klasifikasi sbg berikut :
desensus uteri, uterus turun tetapi servik msh di dalam vagina
PU tingkat I : uterus turun dg servik uteri turun plg rendah sampai introitus vagina
PU tingkat II : uterus sebgn keluar dari vagina
PU tingkat III : disbt juga Prosidensia uteri; uterus keluar seluruhnya dr vagina, disertai inversion vagina

Patologi Prolapsus Genitalia

Tu akibat persalinan, khususnya persalinan pervaginam yg susah
Tdpnya kelemahan ligamen2 yg tergolong ke dalam fasia endopelvik, dan otot2 serta fasia2 dasar panggul
Tekanan intraabdominal yg meningkat dan kronik
Tonus2 otot mengurang ( pd menopause )

Servik uteri yg terltk diluar vagina akn tergeser oleh pakaian wanita tsb → ulkus dekubitus
Fasia dinding depan kendor akan terdorong oleh kandung kencing menyebabkan penonjolan dinding depan vagina ke belakang → sistokel
Sistokel bisa mjd besar pd persalinan berikutnya, atau menyebabkan urethrokel
Bedakan urethrokel dg divertikulum urethra, yi pd divertikulum keadaan urethra dan kandung kencing normal, dibelakang urethra ada lubang yg membuat kanton antara urethra dan vagina

Retrokel → fasia dinding belakang vagina kendor, rectum turun ke depan shg ddg belakang vagina menonjol ke lumen vagina
Enterokel → hernia dr kavum douglasi berisi usus atau omentum

Etiologi

Factor utama : partus berulang kali dan sering, partus dg penyulit
Factor lain :
• Tarikan pd janin waktu pembukaan belum lengkap
• Perasat Crede yg berlbhan untuk keluarkan plasenta
Terjadi setelah partus atau dalam masa nifas
Asites dan tumor2 daerah pelvis mempermudah tjdnya prolapsus genitalis
Pada nullipara biasanya disbbkan oleh kelainan bawaan berupa kelemahan jaringan penunjang uterus

Gejala- gejala Klinik

Individualis ;
 Perasaan ada suatu benda yg mengganjal/ menonjol di genitalis eksterna
 Rasa sakit di panggul dan pinggang (backache), bila berbaring hilang atau berkurang
 Sistokel sebabkan ;
 Miksi sering tapi sedikit
 Perasaan spt kandung kecil tdk dpt dikosongkan sepenuhnya
 Stress incontinence, yi tdk dpt menahan kencing ktk batuk, kdg2 retensio urin pd sistokel yg besar sekali
 Rektokel dapat mjd ggn pd defekasi ;
 Obstipasi, feses berkumpul pd ruang rektokel
 Defekasi bila rektokel ditekan dari vagina
 Prolapsus uteri sbbkan :
 Mengganggu waktu berjalan dan bekerja, gesekan portio uteri dengan pakaian tblkan lecet dan dekubitus
 Leukorea krn kongesti pembuluh darah di daerah servik dan krn infeksi serta luka di daerah portio uteri
 Enterokel sbbkan perasaan berat di rongga panggul dan rasa penuh di vagina

Diagnosis

Melalui keluhan2 penderita
Penderita jongkok lalu disuruh mengejan tentukan dg jari apakah posisi portio uteri normal atau tdk
Selanjutnya penderita baring dg posisi litotomi, tentukan panjang servik uteri, servik uteri yg lbh pjg dinamakan elongasio koli

Sistokel, pd dinding vagina depan ada benjolan kistik lembek serta nyeri tekan, bertambah besar jk mengejan
Urethrokel ltknya lbh ke bwh sistokel, dekat orifisium uretra eksternum

Retrokel, menonjolnya rectum ke lumen vagina sepertiga bwh, lonjong, memanjang dr proximal ke distal, kistik dan tdk nyeri, diagnosis pasti dg mskkan jari kedalam rectum teraba dinding rektokel menonjol ke lumen vagina

Enterokel, menonjol ke lumen vagina lbh atas dr rektokel

Komplikasi

 Keratinisasi mukosa vagina dan portio uteri, mukosa mjd tebal dan mengkerut2 berwarna keputih2an
 Dekubitus
 Hipertrofi servik uteri dan elangasio uteri
 Ggn miksi dan stress inkotinens, pd sistokel berat miksi terhalang shg kandung kemih tdk dpt diksgkan sepenuhnya. Turunnya uterus sbbkan sempitnya ureter shg tbl hidroureter dan hidronefrosis. Sistokel juga mengubah btk sudut atr kandung kemih dg uretra tblkan stress inkontinens
 Infeksi jalan kencing, karena retensi urin. Sistitis, meluas ke atas sbbkan pielitis, pielonefritis, dan akhirnya gagal ginjal
 Kemandulan, turunnya servik uteri mempersulit kehamilan
 Kesulitan pd waktu partus, yi di kala pembukaan
 Hemoroid, karena obstipasi
 Inkarserasi usus halus, usus halus msk ke enterokel, terjepit dan sulit u di reposisi, dilakukan laparotomi u bebaskan usus

Pencegahan

 Pemendekan waktu persalinan
 Membuat episiotomi
 Memperbaiki luka dan mereparasi luka atau kerusakan jalan lahir dg baik
 Memimpin persalinan dg baik, hindari agar bumil jg mengedan sebelum pembukaan lengkap
 Hindari paksaan dalam pengeluaran plasenta
 Mengawasi involusi uterus pasca persalinan tetap baik dan cepat
 Mencegah atau mengobati hal2 yg dpt menimbulkan peningkatan tekanan intra abdominal
 Menghindari benda2 berat
 Jangan terlalu byk punya anak atau terlalu srg melahirkan

Pengobatan medis

Latihan2 otot dasar panggul
 Berguna pd prolapsus ringan, pasca persalinan belum lewat 6 bulan
 Untuk menguatkan otot2 dasar panggul dan otot2 yg mempengaruhi miksi
 Dilakukan selama bbrp bulan
 Cara : menguncupkan anus dan jaringan dasar panggul setelah defekasi, atau membayangkan seolah2 kencing dan tiba2 menghentikannya
Lebih efektif dengan menggunakan perineometer menurut Kegel
Stimulasi otot2 dg listrik
Pengobatan dg pessarium
 Bersifat palliative, yi menahan uterus pd t4nya selama dipakai
 Prinsip pemakaian ; alat dpt meningkatkan tekanan pd dinding atas vagina shg bgn tsb bersama uterus tdk turun
 Pessarium yg baikadl pessarium cincin dr plastic
 Pd dasar panggul lemah dpt digunakan pessarium Napier
 Pessarium dpt dpt dipakai selama bbrp tahun, diawasi dg teratur!
 Periksa ulang 2-3 bulan sekali
 Periksa vagina scr inspekulo u melihat adanya perlukaan, sucihamakan pessarium lalu psg kembali
 KI pada radang pelvis akut dan sub akut, carcinoma
 Indikasi ;
 Kehamilan
 Belum siap untuk di operasi
 Terapi tes untuk pelaksanaan operasi
 Menolak operasi
 Menghilangkan simtom yg ada, sambil menunggu waktu operasi
Pengobatan operatif

Indikasi, yi keluhan
 sistokel
opersi kolporafia anterior
 rektokel
operasi kolpoperineoplastik
 enterokel
sayatan dinding belakang vagina sampai servik uteri, hernia enterokel dilepas dr ddg vagina, tutup peritoneum dg jahitan setinggi mgk.
 Prolapsus uteri
Tgt pd umur penderita, keinginan untuk mendapat anak atau mempertahankan uterus, tingkat prolapsus dan adanya keluhan

Macam- macam operasi

Ventrofiksasi
Wanita msh muda dam msh menginginkan anak, operasi untuk membuat uterus ventrofiksasi dg memendekkan lig. Rotundum atau dg mengikatkannya ked dg perut atau dg operasi Purandare

Operasi Manchester
Amputasi servik uteri, dan penjahitan lig. Cardinale yg tlh dipotong di muka servik. Dilakukan kolporafia anterior dan kolpoperineoplastik
Amputasi servik u memendekkan servik yg memanjang (ellongasio kolli), dapat sbbkan infertilitas, abortus, abortus prematurus, dan disertai distosia servikalis

Histerektomi Vaginal
Pd prolapsus uteri tk lanjut, dan pd wanita menopause. Uterus diangkat, puncak vagina digantungkan pd lig. Rotundum kanan-kiri, atas pd lig infundibulopelvikum, lalu dilanjutkan dg kolpoperineorafi u cgh tjd lg di kmdn hari

Kolpokleisis (operasi Neulgebauer – Le fort)
Wanita tua dg seksual tdk aktif, dg menjahitkan ddg vagina depan dg belakang, tetapi operasi ini tdk memperbaiki sistokel dan rektokel dpt tblkan inkontinensia urin, obstipasi dan keluhan lain tdk hlg